ISPN护士常用10个“基础护理知识”

1.ISPN护理程序包含了哪几个步骤?

      护理程序包含了评估、诊断、计划、实施和评价五个步骤。

2.资料收集的方法有什么?

     ①观察;②交谈;③体格检查;④查阅相关资料。

3.病室适宜的温度、湿度应保持在多少?

     (l)病室温度一般保持在18—22℃为宜。新生儿及老年患者，室温保持在22—24℃为宜。

     (2)病室湿度一般保持在50%一60%为宜。

4.常用卧位有哪几种?各适合于什么患者?

     (1)去枕仰卧位:适合于昏迷或全麻未清醒的患者;椎管内麻醉或脊髓腔穿刺后的患者。

     (2)中凹卧位:适合于休克患者。

     (3)屈膝仰卧位:适合于腹部检查或接受导尿、会阴冲洗的患者。

     (4)侧卧位:适合于灌肠、肛门检查及配合胃镜、肠镜检查的患者;臀部肌内注射的患者。

     (5)半坐卧位:适合于心肺疾病所引起呼吸困难的患者;胸、腹、盆腔手术后或有炎症的患者;某些面部及颈部手术后的患者;恢复期体质虚弱的患者。

     (6)端坐位:适合于心力衰竭、心包积液、支气管哮喘发作的患者。

     (7)俯卧位:适合于腰背部检杳或配合胰、胆管造影检查时的患者;脊椎手术后或腰、背、臀部有伤口，不能平卧或侧卧的患者;胃肠胀气导致腹痛的患者。

     (8)头低足高位:适合于肺部分泌物引流的患者;行十二指肠引流术的患者;妊娠时胎膜早破的患者;跟骨或胫骨结节牵引的患者。

     (9)头高足低位:适合于颈椎骨折作颅骨牵引的患者;颅脑手术后的患者。

     (10)膝胸卧位:适合于肛门、直肠、乙状结肠镜检查及治疗的患者;需矫正胎位不正或子宫后倾的患者;促进产后子宫复原。

     (11)截石位:适合于会阴、肛门部位检查、治疗或手术的患者，产妇分娩。

5．ISPN特殊患者更换卧位时有什么注意事项?

     (1)对有各种导管或输液装置者，l应先将导管安置妥当，翻身后仔细检查，保持导管通畅。

     (2)颈椎或颅骨牵引者，翻身时不可放松牵引，并使头、颈、躯干保持在同一水平位翻动;翻身后注意牵引方向、位置以及牵引力是否正确。

     (3)颅脑手术者，最好取健侧卧位或平卧位，在翻身时要注意头部不可剧烈翻动，以免引起脑疝，压迫脑干，导致患者突然死亡。

     (4)石膏固定者，最好注意翻身后患处位置及局部肢体的血运情况，防止受压。

     (5)一般手术者，翻身时最好先检查敷料是否干燥、有无脱落，如分泌物浸湿敷料，应先更换敷料并固定妥当后再行翻身，翻身后注意伤口不可受压。

6.ISPN约束具用时有什么注意事项?

     (1)严格掌握应用指征，注意维护患者自尊。

     (2)向患者及家属说明用约束具的目的、操作要点及注意事项，以取得理解和配合。

     (3)约束具只能短期用，并定时松解，协助患者经常更换体位。

     (4)用时肢体处于功能位置;约束带下需垫衬垫，松紧适宜;密切观察约束部位的皮肤颜色，必要时进行局部按摩，促进血液循环。

     (5)记录用约束具的原因、时间、观察结果、护理措施及解除约束的时间。

7.ISPN疼痛的评估内容有什么?

      ①疼痛的部位;②疼痛的时间;③疼痛的性质;④疼痛的程度;⑤疼痛的表达方式;⑥影响疼痛的因素;⑦疼痛对患者的影响，有无伴随症状等。

8，常用的疼痛评估工具有什么?

      ①数字式评定法;②文字描述式评定法;③视觉模拟评定法;④面部表情测量图。

9.如何应用0—5文字描述法评估疼痛?

      0级无疼痛。

      1级轻度疼痛:可忍受，能正常生活睡眠。

      2级中度疼痛:轻度干扰睡眠，需用止痛药。

      3级.重度疼痛:干扰睡眠，需用麻醉止痛药。

      4级剧烈疼痛:干扰睡眠较重，伴有其他症状。

      5级无法忍受:严重千扰睡眠，伴有其他症状或被动体位。

10.压疮分为哪几期?简述其发生的原因。

      依据其严重程度和侵害深度，可以分为四期:①淤血红润期;②炎性浸润期;③浅度溃疡期;④坏死溃疡期。

发生原因:

      (1)局部长期受压力、摩擦力或剪切力的作用。

      (2)局部经常受潮湿或排泄物刺。

      (3)石膏绷带和夹板用不当。

      (4)全身营养不良或水肿。